幾年前，美國明尼蘇達州圣保羅市的United醫(yī)院上了頭條新聞，原因是醫(yī)院告知一位病人患了乳腺癌，兩天后就給她做了雙乳切除術(shù)，但后來確診女子并未得這種病。而誤診是由于醫(yī)生在病理實驗室犯的一個錯誤——將這位女子的活檢幻燈片及相關(guān)書面資料同另一個病人的弄混了，因此就有了這樣的慘劇。所以，如何確保病人的安全是任何醫(yī)療機構(gòu)都必須重視的問題，今天RFID射頻快報推出美國梅奧診所如何利用RFID系統(tǒng)減少標本瓶貼標錯誤的案例，以下是詳細的案例分析： 

梅奧診所 

　　位于美國佛羅里達州的梅奧診所也有過類似標本的貼標錯誤，幸運的是沒有造成悲劇，不過該醫(yī)院的研究人員近來又發(fā)現(xiàn)了RFID技術(shù)在減少醫(yī)療事故上的巨大作用。為了證實他們的假設(shè)，研究小組分析了2007年前三個月沒有使用RFID系統(tǒng)時的一些樣本標簽錯誤，并同今年前三個月使用RFID標簽后的樣本貼標錯誤數(shù)量進行了比較。 

每個標本瓶的底部都貼有一枚無源13.56 MHz標簽 

　　在Schuyler O. Sanderson博士的領(lǐng)導及Dawn L. Francis博士和Shalini Prabhakar研究員的幫助下，該工作小組把研究重心集中在梅奧診所在羅切斯特的內(nèi)窺鏡診室和病理實驗室。這個地區(qū)共有三個不同的實踐區(qū)域，一共包括41個內(nèi)窺鏡診室。 

研究人員展開的試點 

　　2007年夏季，研究人員將現(xiàn)成的RFID圖書館追蹤系統(tǒng)略加改動進行了部署，以便適應(yīng)內(nèi)窺鏡診室和病理實驗室的特殊需求。該系統(tǒng)由3M公司提供，包括符合ISO 18000-3標準的無源13.56 MHz RFID標簽，可以貼在標本瓶的側(cè)身上。Francis介紹說，在將標本放在藥瓶中后，護士拿著這個藥瓶在裝有RFID讀寫器的襯板上搖晃一下，將病人的信息和樣品說明輸入計算機的數(shù)據(jù)庫中，所有這些數(shù)據(jù)都和RFID標簽的唯一ID碼相關(guān)。工作人員將標簽貼紙打印出來并貼在藥瓶的側(cè)面，之后有關(guān)RFID標簽號碼的電子記錄會自動發(fā)送到病理實驗室。 

　　Francis稱，病理實驗室人員收到標本瓶后，會使用RFID讀寫器讀取標簽上的ID號。之后，人員將得到的數(shù)據(jù)同數(shù)據(jù)庫的資料進行核對，隨后實驗室會提取與特定樣本相關(guān)的電子記錄。  

　　在采用RFID標簽和數(shù)據(jù)庫之前，內(nèi)窺鏡診室只能用紙質(zhì)標簽貼在藥瓶上。除了供閱讀的印刷文本外，標簽上通常也包含手寫的病人信息和實驗室說明，不過這些手冊很容易出錯。而據(jù)Sanderson稱，應(yīng)用RFID系統(tǒng)后，所有這些手動的操作都結(jié)束了，現(xiàn)在所有的信息都由RFID系統(tǒng)來管理。 

RFID系統(tǒng)應(yīng)用前后貼標錯誤對比 

　　內(nèi)窺鏡診室在2007年前三個月一共發(fā)送了8231瓶樣本給病理實驗室進行評估，而在2008年頭三個月共發(fā)送了8539瓶。瓶上的標本標簽錯誤分為3級：1級錯誤是指印刷上的錯誤，沒有任何潛在的醫(yī)療后果；2級錯誤指一些小錯誤，不太可能導致醫(yī)療后果；3級錯誤是指重大錯誤，可能會產(chǎn)生錯誤醫(yī)治，比如藥瓶上沒有貼標簽，或標簽上印制的是不是病人本人的信息。 

　　同2007年評估的765個錯誤相比，今年同期查出的錯誤只有47個。2007年第一季度的評估中， 有646 個屬于1級錯誤；112個屬于2級錯誤;；7個為3級錯誤。而在2008年第一季度的評估中，有35個屬1級錯誤；10個為2級錯誤；2個為3級錯誤。 

　　Francis稱，雖然2級錯誤不會造成什么明顯的問題，但是也存在這種可能性。舉個例子來說，如果藥瓶的標簽上寫著：“胃”，但護士進入數(shù)據(jù)庫搜索的是胃的某一部分怎么辦？可能發(fā)生的情況就是，活檢開始時，護士從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出有關(guān)“胃”部的資料，同時將相應(yīng)的標簽打印出來。而之后主治醫(yī)生可能會說需要更精確的資料信息，比如需要胃竇。這時護士可能在電腦上做了修改，但是新的標簽并沒有打印出來。  

　　關(guān)于2008年第一季度發(fā)現(xiàn)的兩個3級錯誤，工人得以及時地發(fā)現(xiàn)并利用RFID系統(tǒng)進行了糾正。 

　　Francis表示，她和她的同事們對研究結(jié)果并不感到意外。“我們對研究的結(jié)果非常滿意，我們一直在研究如何消除人為錯誤，而RFID技術(shù)是我們最好的選擇?！?nbsp;

RFID系統(tǒng)應(yīng)用成果 

　　內(nèi)窺鏡診室目前仍在采用RFID系統(tǒng)，迄今已部署多達30000瓶的RFID。雖然在其他梅奧診所的醫(yī)院和有關(guān)部門實施RFID標本瓶將增加費用，但Francis稱使用RFID系統(tǒng)收益大于支出。對醫(yī)療機構(gòu)來說，病人的安全是最重要的目標，而減少錯誤無疑有助于實現(xiàn)這一目標， RFID技術(shù)還有助于降低成本。 

　　以前使用基于紙張的人工系統(tǒng)時，要求該診所的實驗室工作人員花費大約350分鐘查明并糾正錯誤；而使用RFID系統(tǒng)之后，不僅減少了嚴重的錯誤次數(shù)，而且節(jié)省了時間與成本。 

　　研究人員的這些調(diào)查結(jié)果在今年10月美國佛羅里達州奧蘭多市舉行的2008年美國胃腸病學學院（ACG ）年度會議上予以了公布。 
  
　　其實在這項研究試點之前，該診所已經(jīng)于2006年進行了RFID試點，當時也是采用從3M公司購得的無源RFID標簽追蹤病人的胃腸道組織標本。據(jù)Sanderson稱，該項目是RFID系統(tǒng)在內(nèi)窺鏡室的局部部署。診所當時只在5個內(nèi)鏡套房和實驗室里安裝了RFID系統(tǒng)，和這次的安裝相比，最主要的差別是系統(tǒng)安裝的程度和數(shù)量。 

　　此次新的研究試點將使傳統(tǒng)的紙質(zhì)標本操作轉(zhuǎn)向RFID系統(tǒng)所支持的無紙化操作，這也提高了診所的辦事效率并減少了貼標錯誤。